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洛阳市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊集中认定表

 

特殊疾病门诊集中认定体检表

性别
 
年龄
 
在职/退休
 
初次认定时  间
 
认定
病种
 
病史描述:
体格检查:
目前药物治疗情况:
疾病控制情况及日常实验室检查指标:
 
 
专科医师签字:

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