洛阳市卫生局关于印发《洛阳市新型农村合作医疗补助报销范围》的通知

文种：文号：发布时间：2007-10-18 8:25:13 点击次数：

各县（市）区卫生局、合管办，高新区社会事业局，各新农合城市定点医院：
《洛阳市新型农村合作医疗补助报销范围（试行）》业经研究通过，现印发你们，请遵照执行，并组织相关人员认真学习，对各自新农合计算机管理系统进行相应调整，确保《补助报销范围》正确执行。
补助报销范围与不予补助范围未涵盖的医疗服务项目，暂不予补助，各地在实施过程中注意对其进行收集、汇总。

二○○七年六月十九日

洛阳市新型农村合作医疗补助报销范围
（试   行）

为更好地满足参合农民的基本医疗需求，进一步规范新农合基金的支出管理，确保新农合制度的平稳运行和健康发展，按照新农合基金“以收定支、收支平衡、保障适度”的基本原则，参照《洛阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和各县（市）区制定的《新型农村合作医疗补助报销范围》，制定本补助报销范围。
一、新农合补助报销适用范围
（一）参合农民因疾病（含生产、生活中造成的损伤）在本市定点医疗机构（或经审批转往市外定点医院）就医所支出的医疗服务费用，按新农合补助报销范围、标准予以补助。
（二）参合农民外出期间，因突发疾病在当地新农合定点医院或医保定点医院住院治疗，按规定程序向县新农合管理部门备案的，其医疗费用，按新农合补助报销范围、标准予以补助。
二、新农合补助报销范围
（一）药品报销范围：
《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》（以下简称《药物目录》）按医院等级、服务能力对《药物目录》内的部分药品进行了限制，根据限制使用情况，《药物目录》可再分为省（市）级、县（市）区级、乡镇级、村级四类。药品的补助报销范围根据参合农民就诊定点医疗机构的等级，具体予以确定。
1．在市级以上定点医院住院就医的，适用《药物目录》中省（市）级类药品范围；
2．在县（市）区级定点医院就医的，适用《药物目录》中县（市）级类药品范围；
3．在乡级定点医院就医的，适用《药物目录》中乡（镇）级类药品范围；
4．在村级定点医疗机构就医的，适用《河南省乡村医生基本药物目录》规定的用药范围。
（二）诊疗项目报销范围：
根据诊疗项目类别，诊疗项目补助报销范围界定为住院基本诊疗项目、特殊诊疗项目两类。
1．基本诊疗项目
（1）住院床位费及门（急）诊留观转住院的床位费。补助标准按物价部门规定的普通床位收费标准执行，低于标准的，按参合农民实际支出金额补助，高于标准的部分，不予补助；
（2）各种注射费、封闭费、穿刺费、换药费、护理费、麻醉费、医疗废弃物处置费；
（3）一般处置费，如导尿费、吸痰费等；
（4）五官科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、妇科、传染科、精神科的专科处置费；
（5）中医处置治疗中的一般治疗、针灸、整复、骨折石膏固定、牵引等；
（6）功能检查治疗中的超声检查（不包括彩超）、内窥镜检查、功能测定检查、心电图、脑电图、肌电图及其它未被特殊限制的大型仪器检查等；
（7）放射诊疗中的透视、普通拍片、特殊拍片、造影等；
（8）核医学检查治疗中的脏器检查、功能检测、放免检查、同位素检查治疗等；
（9）检验中的血液、尿液、痰液与其它体液的常规检验，粪便检查、生化检查、血液配型交叉试验、内分泌测定、血清学及免疫学检验、微生物检查、血药浓度测定等；　　
（10）常规病理检查费；
（11）手术治疗中符合新农合实施方案规定的手术治疗费用；
（12）参合农民因病亡故，其院前急救所发生的医疗费用。此费用按住院补助政策予以补助；
（13）基本医疗服务范围内的其他诊疗项目。
2．特殊诊疗项目
（1）诊疗项目：CT（计算机X线体层断层扫描）、MRI（核磁共振）、ECT（核放射断层扫描）、DSA（数字减影血管造影术）、医疗直线加速器、彩色多普勒仪、动态心电图、x-刀、γ-刀、高压氧舱、体外震波碎石、冠状动脉造影等项目。其中ECT限用于恶性肿瘤骨转移的诊断，γ-刀限用于脑瘤的治疗，高压氧舱限用于一氧化碳中毒、缺氧性脑病及突发性耳聋等疾病的急性期，冠状动脉造影限用于心脏手术的术前准备等。
参合农民患者住院期间因疾病确诊或治疗需要，经市或所在县（市）区新农合管理部门批准同意,在所住医院或市内上级医院做特殊诊疗项目的，其特殊诊疗费用纳入住院费用补助报销范围；
（2）监护服务项目：心电监护、生命体征监护、ICU（重症监护病房）、CCU（冠心病监护病房）、无菌病房；
（3）治疗项目：血液透析、腹膜透析、体外射频消融、溶栓、心脏激光打孔、冠状动脉搭桥、冠状动脉球囊扩张、癌症介入治疗、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗、推拿按摩、组织器官移植等项目，其中推拿按摩限用于颈椎病、椎间盘突出治疗。
心脏打孔、冠状动脉搭桥与重要脏器及角膜、血管、骨、骨髓等移植需经新农合管理部门批准同意；
（4）医用材料：心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、骨折内固定材料、人工晶体、血管支架等内置医用材料，限用国产材料，材料价格以当年洛阳市药品招标采购办公室公布的内置医用材料价格为最高限价。超出最高限价的，按最高限价价格计算，未超出最高限价的，按实际支出价格计算。没有国产产品的，按使用的进口材料（或合资产品）价格的50%计入报销总额；
（5）其他：省卫生、物价部门规定可单独收费的一次性医用材料。
对于一些临床必需、效果确定、易被滥用的大型仪器检查或价格昂贵的监护类服务项目，按规定审批后，先由个人负担上述项目费用的20％，其余部分按新农合有关规定补助。
三、新农合不予补助报销范围
（一）不予补助的药品范围：
1．《药物目录》以外的各种药品、保健品及使用超出医院限制等级类别的药品不予补助；
2．血液制品、蛋白类制品及《药物目录》外生物制品不予补助。
（二）不予补助的诊疗项目范围：
1．服务项目类：
（1）挂号费、门诊病历工本费、陪护费、护工费、伙食费、生活用品费、空调费、电视电话费、书报费、文娱活动费、食品保温箱使用费、公物损坏赔偿费、健身费、卫生费、煎药费、洗理费（含洗涤费、擦浴费）及本人要求享受的特殊病房、包床费等不予补助；
（2）就（转）诊交通费、救护车费、出诊费、会诊费、手术点名附加费、检查治疗加急费、特殊检查费、功能训练费、优质优价费、保险费；
（3）尸体料理费、尸体存放费。
2．非疾病治疗项目：
（1）各种美容、非功能性整容、健美、矫形手术（先天缺陷、疾病后遗症、营养发育不良等缺陷）等项目。如牙齿的清洁、正畸、修补治疗，除皱、祛斑、粉刺、色素沉着、平疣、白发、多毛症、腋臭、丰乳、隆胸、减肥、增胖、增高等治疗；
（2）戒烟、戒毒及保健相关诊疗项目等；
（3）有关医疗咨询（心理咨询、健康咨询、婚育及性咨询）、疾病预测、医学鉴定、司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤费等；
（4）各种健康、保健体检；
（5）围产期保健、计划生育手术、遗传学检查及基因分析等；
（6）各种预防保健性诊疗项目。如预防接种、普查普治、调查跟踪、预防接种并发症治疗等费用。
3．特殊设备诊疗及医用材料类：
（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、单光子发射计算机扫描装置（SPECT）、电子束CT、非脑部肿瘤立体定向放射装置（X刀）治疗、全身骨扫描、经颅多普勒（TCD）、微循环测定、中风预报、近视眼矫正术等项目；
（2）各种自用的诊疗器具。如体温表、血压计、听诊器、频谱仪、降压仪、按摩器、氧气瓶（袋）等；
（3）功能替代用品及康复性器具。如助听器、肾胃托、眼镜、义眼、义齿、义肢、拐仗、轮椅、腰围、腹带、药垫、药泵、皮钢背甲、钢头颈、各种牵引器、护膝带、人工肛门袋等；
（4）避孕药品、用具，一次性接尿器、热敷袋等；
（5）省卫生、物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。
4．治疗项目类：器官移植或组织移植所需的人体组织源、器官源费用，如肾脏、骨髓、骨骼、皮肤、角膜等。
5．康复理疗项目类：气功疗法、音乐疗法、营养疗法、药浴、药物蒸气、磁疗等辅助性理疗项目。
6．其他：
（1）违法、违纪、行凶斗殴、酗酒、自杀、自残等人为造成的伤害及工伤、交通事故、医疗事故、意外伤害和其他有明显责任方所发生的费用；
（2）育龄妇女计划外怀孕流产、堕胎及计划生育手术所发生的医疗费用；
（3）非生产性农药中毒等原因发生的医药费用；
（4）非定点医疗机构就诊、治疗的各项医药费用、诊疗费用；
（5）挂名住院及住院期间与病情无关的药费、检查和治疗费，自行外出检查、购药所发生的医疗费用；
（6）经新农合管理部门认定，应当出院而拒不出院，从认定治疗终结之日起所发生的医疗费用；
（7）将合作医疗证转借、转卖他人使用所发生的医疗费用；
（8）各种性病、性功能障碍、不育症、不孕症、变性手术等病症的检验、检查治疗费；
（9）各种科研性、临床验证性诊疗项目；
（10）其他不符合新农合补助政策规定的费用。
四、本《补助报销范围》由洛阳市新农合监督管理办公室负责解释。