洛阳市新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于印发洛阳市新型农村合作医疗城市定点医院直接补助实施意见的通知 文种：   文号： 发布时间：2007-10-18 8:27:17 点击次数： 各县（市、区）卫生局、新农合管理办公室，高新区社会事业局，各新农合城市定点医院，中国人寿保险洛阳分公司：     为进一步方便参合农民补助报销，减轻参合农民病历等资料复印的费用负担，根据《河南省新型农村合作医疗试点县（市）定点医疗机构管理暂行办法》、《河南省卫生厅关于进一步规范新型农村合作医疗城市定点医疗机构服务行为的通知》（豫卫基妇〔2006〕31号）和《洛阳市新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于方便参合农民就医补助完善新农合补助报销政策的意见》（洛新合办〔2007〕4号）精神，制定的《洛阳市新型农村合作医疗城市定点医院直接补助实施意见》（以下简称《实施意见》），业经研究通过，现印发给你们，并提出以下要求，请认真贯彻执行： 一、充分认识开展新农合直接补助工作的重要意义 各县（市、区）、各城市定点医院和中国人寿保险洛阳分公司要充分认识开展新农合直接补助工作的重要意义，按各自职责切实加强城市定点医院新农合直接补助工作的组织、领导，分工协作，紧密配合，投入必要的人力、物力，扎扎实实做好城市定点医院新农合直接补助业务启动的各项准备工作，确保此项工作于7月1日顺利启动。 二、做好启动前的各项准备和业务衔接 （一）按期完成新农合补助窗口的建设任务 新农合补助窗口建设是城市定点医院开展直接补助工作的基础环节。各城市定点医院要按照《实施意见》的具体要求，切实做好医院新农合直接补助窗口的建设工作，按要求安排窗口办公用房，配置基本办公设施，开设网络端口，配备符合条件的直接补助工作人员。积极配合有关县（市）和中国人寿方面做好新农合计算机管理系统的调试、应用和直接补助人员的政策、业务、计算机管理软件操作流程的培训工作，确保6月24日前新农合直接补助窗口具备开展直接补助工作的条件。新安、偃师、宜阳、嵩县等4县（市）和中国人寿方面要积极配合和帮助城市定点医院，做好各自新农合管理系统使用的培训和技术指导、保障工作，及时提供与新农合管理系统有关的数据、接口服务（协调软件公司服务），为7月1日城市定点医院直接补助业务按时启动，顺利实施创造条件。 凡因城市定点医院组织不力、窗口建设滞后，造成直接补助业务不能按期启动的，取消定点医院资格。 （二）按要求确定和拨付直接补助预备金 直接补助预备金是保证直接补助业务开展的资金保障。新安、偃师、宜阳、嵩县等4县（市）和中国人寿方面要按照《实施意见》的要求，确定各城市定点医院的直接补助预备金，并及时拨付到位。直接补助预备金务于6月25日前拨付至各城市定点医院基本账户。凡因直接补助预备金拨付不及时，造成城市定点医院不能按期启动直接补助业务的，予以全市通报批评，并追究有关责任人的责任。 （三）做好过渡期的紧急核补支援工作 提供过渡期补助审核的紧急支援是保证直接补助平稳启动的应急保障。新安、偃师、宜阳、嵩县等四县（市）和中国人寿方面要服从大局，积极配合，并提供好过渡期紧急核补支援的技术和业务保障。一是为城市定点医院提供电话咨询服务，及时答复城市定点医院直接补助窗口提出的问题；二是安排乡镇卫生院对过渡期内回乡镇补助的参合农民继续提供补助服务，合理进行分流。 过渡期暂定为20天，从7月1日开始，视运行情况适当延长或缩短。 （四）按期完成新农合补助结算中心的组建工作 中国人寿方面要按期完成新增试点新农合补助结算中心的组建工作，保证该中心于7月1日，能对新增试点县（区）参合农民在城市定点医院发生的直接补助费用进行正常审核补助。 三、维护好新农合管理系统，保证系统正常运行 严格按照软件运行流程、规范进行操作，并定期对系统进行维护、杀毒。严禁更改系统资料和篡改参合病人信息。 四、切实加强医院内部管理，规范定点医疗行为 认真履行《洛阳市新型农村合作医疗城市定点医院医疗服务协议》、《洛阳市新型农村合作医疗城市定点医院直接补助服务协议》，切实落实我市的就医转诊、信息报告、使用目录外药品和实施补助报销范围外诊疗项目告知及签字等制度，进一步加大《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》和诊疗技术规范的推行力度，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。 各县（市、区）、城市定点医院直接补助业务实施过程中，如遇其它问题，请及时函告我办。 二○○七年六月八日 （联系人：梁宏沛         联系电话：0379－63322113）   洛阳市新型农村合作医疗城市定点医院 直接补助实施意见 （试  行） 为进一步方便参合农民补助报销，不断完善我市新农合补助支付流程，提高工作效率，根据《河南省新型农村合作医疗试点县（市）定点医疗机构管理暂行办法》、《河南省卫生厅关于进一步规范新型农村合作医疗城市定点医疗机构服务行为的通知》（豫卫基妇〔2006〕31号）和《洛阳市新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于方便参合农民就医补助完善新农合补助报销政策的意见》（洛新合办〔2007〕4号）精神，制定本实施意见。 一、成立管理组织，开设直接补助窗口 （一）设立新农合管理组织。 城市定点医院内部设立新农合管理办公室（以下简称合管办），具体负责定点医疗服务管理和参合农民直接补助的实施工作，确定一名副院级领导分工负责。合管办（含直接补助窗口）按卫生管理、财会、临床医学每专业至少配备1人的要求，配备新农合管理和专职直接补助服务人员（住院参合农民多的大型综合医院按需配备管理和直接补助人员）。其中直接补助服务人员每单位不得少于2人。 （二）开设直接补助窗口。 在医院住院收费处或其附近设立新农合补助窗口（直接补助业务较少的，补助窗口可与城镇职工医保窗口共用，但人员不得混用），配置专用微机、传真机和ｖｐｎ设备及补助凭证档案柜、保险箱等办公设施，按规定开设宽带端口。 （三）配置新农合管理软件。 新农合管理软件按以下途径配置： 1．07年新增试点县（区）统一使用的管理软件及有关信息资料由中国人寿保险洛阳公司直接免费配置、提供，补助流程、补助方案及与之有关的新农合补助报销范围、补助支付表样等资料一并提供； 2．07年以前试点县（市）使用的管理软件及有关信息资料分别由新安、偃师、宜阳、嵩县等直接提供，补助流程、补助方案及与之有关的新农合补助报销范围、补助支付表样等资料由上述四县（市）一并分别提供； 有关网络运行费用与维护费用各城市定点医院自己承担。 二、建立、健全有关制度 （一）建立参合农民身份查验、疾病核对、转诊证明催办制度。 建立参合农民身份、疾病、治疗过程的经治医生、科护士长、合管办管理人员三级查验、核对签字确认制度。查验核对内容为参合农民患者的身份证件、合作医疗证、转诊证明、患病情况、治疗情况等，相符的签字确认。证件不符者，及时通知所在县（市、区）新农合管理部门处理。对未办理转诊审批手续或急危重症救治备案手续未通过备案的参合农民患者，及时催请其或其家属办理转诊审批手续。 查验过程中，发现可能涉及他人伤害或工伤事故、自杀、自残等情形的，及时以规定格式书面通报所在县（市、区）新农合监督管理部门进行伤害等情形确认。有关县（市、区）应及时将确认结果反馈城市定点医院。 （二）建立参合农民先补助后公示制度。 城市定点医院如实填写参合农民直接大额补助信息报表，每半月（每月1日， 16日）将参合农民直接补助情况及时通报有关县（市、区）新农合管理部门，由管理部门安排在乡、村进行公示，收集公示情况。发现有套取、冒领新农合补助的，协调司法部门依法处理。 （三）建立参合农民就医信息报告制度。 按照国家和省、市有关规定建立参合农民出院和大额直接补助信息报告制度，每月按规定时间向新农合管理部门和补助支付业务承办机构准确报送上述信息报表，为管理部门掌握全面情况，及时发现、处理问题，提供依据。 （四）建立参合农民补助资料审核、复核、收集归档、凭证档案保管、补助支付制度和岗位职责。 根据直接补助业务需要，在参合农民直接补助窗口设立受理审核和复核支付两个岗位（受理审核岗备岗1人），选调政治、业务素质较高，原则性强，作风正派，有一定微机操作水平和财务知识的医院在编职工承担参合农民补助资料的审核、复核、收集归档、凭证档案保管和补助款的发放工作。建立补助资料审核、复核、收集归档、凭证档案保管、补助支付制度和岗位职责，满足直接补助工作需要。 （五）建立举报、投诉、调查、报告制度。 在医院门诊候诊大厅和住院收费处设立投诉箱，公布举报电话，安排专人负责参合农民患者就医期间反映问题的接访、调查、处理、报告和答复工作。畅通诉求渠道、完善调查、处理、报告和答复制度，及时发现问题，堵塞管理漏洞。 三、公布参合农民就医、住院、直接补助流程 制定参合农民就医、住院、直接补助流程。并在候诊大厅、新农合政策宣传栏、住院收费处等醒目位置长期公布参合农民就医、住院、直接补助的流程示意图。 四、大额（住院）直接补助费用的结算 城市定点医院发生的大额直接补助费用，由市级定点医院定期到中国人寿保险洛阳分公司设立的市新农合补助结算中心（新增试点县区的参合农民患者发生的直补费用结算）或新安、偃师、嵩县、宜阳等县（市）合管办进行核补（核补地点、时间协商确定）。核补时应携带大额补助支付汇总表；大额补助审核表；参合农民身份、疾病、治疗三级查验核对签字单及参合农民合作医疗证、身份证（或者户口薄、学生证、患病证明）等的复印件与出院证、出院结算发票、转诊证明或急危重症救治备案手续、住院费用一日总清单、参合农民或非直系亲属领款手续原件及原始病历等。非直系亲属领款的，需同时附委托领款证明原件及本人身份证明（关系证明）等。新农合补助结算中心或新安、偃师、嵩县、宜阳等县（市）合管办审核无误后，于10个工作日内将补助款拨入定点医院基本账户。不予支付费用，书面告知定点医院和市、县（市、区）新农合管理部门。 应需紧急办理：对城市定点医院提出的直补预备金紧急申请，提供紧急核补服务，保证定点医院直接补助工作的正常运行。特殊情况下，因资金周转不到位可能影响直接补助业务开展时，定点医院应垫款先行直补，满足参合农民补助报销的需要。 五、直补预备金确定 （一）新安、偃师、嵩县、宜阳等4县（市）城市定点医院直补预备金确定。按照各城市定点医院07年2－4月份对4县（市）参合农民实际发生的补助报销金额，按月平均予以确定，运行一季度后商有关县（市）具体予以修正。 （二）07年新增试点县（区）城市定点医院直补预备金确定。按照各城市定点医院07年2-4月份新增试点县（区）实际出院参合农民患者发生的住院费用，乘以0.9后确定应补助费用，以人为单位套用补助公式进行测算、汇总，估算可能发生的总补助费用，按月平均予以确定，运行一季度后商中国人寿洛阳分公司新农合补助结算中心具体予以修正。 六、直补预备金拨付与财务管理。 协商确定的直补预备金，直接拨入城市定点医院基本账户，由城市定点医院财务管理部门实行专帐管理、专款专用，切实做到帐务清晰、记账准确、帐实相符。 各城市定点医院可根据直补预备金使用情况，定期或预约提出结算申请。城市定点医院提出预约结算申请的，应提前3日预约。中国人寿保险洛阳分公司新农合补助结算中心或新安、偃师、宜阳、嵩县等新农合管理办公室收到预约申请后，应及时受理，不得推诿、拖延。因城市定点医院或补助结算中心或4县（市）新农合管理办公室工作失误或推诿、拖延影响参合农民直接补助的，予以全市通报批评，造成恶劣影响的，将追究单位领导的责任。因城市定点医院挪用直补预备金或未及时提出结算申请造成的，取消定点医院资格；属结算补助服务中心的，责成中国人寿方面对责任人和负责人分别予以开除和撤职处理；属4县（市）新农合管理办公室责任的，建议其县（市）政府对具体责任人和负责人分别予以行政处分。 收到直补预备金后，定点医院应出具符合规定的收据。   附    件 洛阳市新农合城市定点医院直接补助业务办理程序、流程 一、一般情况的办理 （一）资料受理、审核 经办人员对来办理补助报销手续的参合农民，认真审核其合作医疗证、身份证（无身份证的凭户口本、村医患病证明或学生证）、转诊审批证明或急危重症救治备案手续、出院证、出院缴费收据等资料原件，查验本人（代办人应提供委托代办证明、代办人与经办人关系证明、本人身份证明）与身份证相符情况，仔细核对其提供的合作医疗证、身份证（户口本或学生证）复印件，人证相符、原件与复印件相符、资料手续齐全的，进入医疗费用界定程序。 （二）界定符合补助报销政策的医疗费用范围 按照《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》、《洛阳市新型农村合作医疗补助报销范围》，对其本人住院期间的一日费用总清单进行审核，界定其符合政策规定的补助报销费用范围，计算出符合政策规定的补助报销费用总额。进入补助报销费用计算程序。 （三）计算参合农民的补助报销费用 根据计算出的参合农民患者符合政策规定的补助报销费用总额，对照参合农民所在县（市、区）新农合实施方案规定的补助报销办法、比例进行手工计算，并录入微机进行管理软件复核，查验其电脑身份和参合年度已补助情况。相符的填写参合农民大额补助审核表（本次补助金额加上其本参合年度已补助金额超出封顶补助1万元的，只支付1万元减除已累计补助费用的部分，并特别注明），签名确认后进入复核、支付程序。 （四）复核、支付补助 出纳（或另一直接补助工作人员）对转来的大额补助审核表和相关资料进行复核，再次登陆参合农民所在县（市、区）的新农合管理系统，查对其电脑身份和本参合年度已补助情况，并对转来的资料进行二次复核，复核无误后请参合农民在大额补助审核表上签名并按手印，支付补助。 （五）整理、登记、归档、录入电脑、汇总 每天对发生的直接补助案例进行整理、登记、归档、录入计算机管理系统，每月或每周汇总一次。凭证档案以人为单位进行整理、保管。直接补助费用结算完毕后，凭证档案转有关县（区）新农合补助服务中心集中保管，定点医院留存大额直接补助信息报表、大额补助审核表复写件和结算手续。新安、偃师、宜阳、嵩县等4县（市）合管办委托城市定点医院代为保管的，城市定点医院应妥为保管，不得毁损和遗失。发生遗失和毁损的，城市定点医院负直接责任，合管办负委托责任。 凭证档案包括以下材料：补助支付汇总表；大额补助审核表；参合农民身份、疾病、治疗三级查验核对签字单及参合农民合作医疗证、身份证（或者户口薄、学生证、患病证明）等复印件与出院证、出院结算发票、住院费用一日总清单、转诊审批证明或急危重症救治备案手续原件、参合农民或非直系亲属领款手续及原始病历等。非直系亲属领款的，同时附委托领款证明原件、关系证明及本人身份证明等。 凭证档案按参合农民身份、疾病、治疗三级查验核对签字单；参合农民合作医疗证、身份证（或者户口薄、学生证、患病证明）等复印件；出院证、出院结算发票、住院费用一日总清单；转诊审批证明或急危重症救治备案手续原件；参合农民或非直系亲属领款手续等顺序统一用A4纸进行粘贴、装订。 二、特殊情况的办理 （一）非正常工作时间出院的办理。周六、周日上午行政班工作时间提供直接补助服务（留一人值班，复核及支付由他人代办），其它非行政班时间不予办理。 （二）涉及他人伤害或交通、自残、自杀、工伤事故等可能情形的补助办理。根据有关县（市、区）新农合管理部门反馈的意外伤害情形确认单进行处理，不涉及他人伤害或自残、自杀、工伤事故的，直接按规定办理补助；有关县（市、区）新农合管理部门未及时反馈意外伤害情形确认单的，不予办理，由患者回所在县（市、区）合管办或新农合补助结算中心办理补助手续。 （三）涉及单病种费用管理的补助办理。开展按病种付费试点工作的医疗机构，按照有关规定，不再出具收费明细单据，按照城市定点医院对外公布和上报省卫生厅批准的病种价格，凭出院结算票据，直接按补偿方案进行补助。各城市定点医院应及时将其公布和上报省卫生厅批准的单病种疾病治疗费用和病种名称报告市、县（市、区）新农合管理部门。