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    洛阳市医疗保障中心

    关于规范我市长期异地就医备案人员

    门诊慢特病申办流程的通知


    为贯彻落实《洛阳市医疗保障局关于落实全省医疗保障系统“走流程办业务解难题”专项活动实施方案》要求,聚焦我市长期异地就医备案人员门诊慢特病服务过程中的堵点问题,现依托城市区部分医疗机构,设立便民服务网点,对异地就医人员门诊慢特病申办实行定点管理,为异地就医备案参保人员提供便捷高效的服务。


    一、申办流程

    (一)申报材料

    申报人身份证复印件、长期异地就医备案表或电子备案表复印件,一寸免冠照片一张、一年内与申报病种或特药相关的二级以上医疗机构住院病历(加盖病案复印专用章)。部分病种或特药无法提供住院病历的,需提供达到认定指标要求的近3个月内三级医院的的相关检查化验资料及诊断证明。参保人员需将申报材料整理齐全,并注明申请人姓名、身份证号、参保险种、申报病种、联系人手机号码。

    (二)申报地点及时间

    已办理长期异地就医备案手续的参保人员申报门诊慢性病或重特大疾病门诊及特药,由本人、代办人或单位经办人,携带申报病种相关材料,法定工作日期间,到便民服务网点医院医保科(办)申报(名单见附件1)。医院医保科(办)负责受理参保人员提供的门诊慢特病申报材料并现场审核;发现申报资料中无法体现相应认定指标的,应按认定要求告知需补充项目,对不符合要求的可不予受理,并告知原因。

    (三)认定及审批

    长期异地就医备案人员申报集中认定病种时,提供资料如果符合我市集中申报病种认定标准,直接进入终审程序,由认定医院参照本地认定程序组织专家认定。重特大疾病门诊及特药鉴定和审批流程按我市相关规定办理,超出申报医疗机构认定范围的,由市医保中心协调医院进行鉴定。认定医院要指定专职人员或科室负责资料管理工作。参保人员的申报及鉴定相关资料由就诊医院按申报病种以纸质或电子档形式整理归档,以备抽检核查。鉴定通过后,制作洛阳市基本医疗保险门慢特就诊卡(附件2)。认定医院负责通知申报人认定结果并发放就诊卡,认定情况按照原途径报市医保中心备案。各县、孟津区、偃师区参保人员根据属地管理原则,由参保地医保经办机构按上述流程参照执行。


    二、待遇享受

    长期异地就医备案终审鉴定通过人员,领取门诊慢特病就诊卡后,可自待遇生效之日起在备案地门诊慢特病定点医疗机构就医,发生的合规医疗费用由本人先行垫付后,持门诊发票、费用清单、处方等材料到所属医保经办窗口办理零星报销手续,零星报销时按参保地相关规定执行。待开通门诊慢特病异地就医直接结算后,可在异地定点医疗机构直接结算。参保人员门诊慢特病待遇资格认定之前发生的门诊医疗费用,原则上统筹基金不予支付。长期异地就医备案参保人员因恶性肿瘤、器官移植、慢性肾功能不全(透析)在外地就医住院治疗的,初次申请门诊慢特病可实行先治疗后认定,符合条件的参保人员,提供最近一次出院病历,于出院后半年内及时申请,鉴定通过后,待遇享受起始时间可由所属医保经办机构根据病患实际就诊情况追溯,最长追溯期原则上不超过6个月。


    三、有关要求

    (一)各相关定点医疗机构要高度重视此项工作,配备必要的人力、硬件保障,指派业务水平高、服务意识强的专人负责,压实管理责任,将便民服务措施落在实处,确保门诊慢特病工作规范、有序开展。

    (二)各相关医保经办机构要加强对门诊慢特病相关业务的指导和管理工作,强化定点医疗机构协议管理,落实协议约定,定期对业务材料进行复核、督导,确保各项保障政策落实到位。

    本通知自发文之日起执行。如遇上级政策调整,我市将按照上级有关要求进行调整完善。


    2022年5月18日


    附件1:门诊慢特病便民服务医疗机构名单




    附件2:洛阳市门诊慢特病就诊卡格式

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    (样例)

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