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    各县区医疗保障局、税务局,市医疗保障中心,相关商业保险公司,各定点医药机构,有关单位: 

    为做好 2022年度职工大额医疗费用补助(以下简称职工大额补助)工作,鼓励和引导职工积极参保,根据《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工大额补充医疗保险实施办法的通知》(洛政办〔2021〕22 号)精神,现就做好职工大额补助参保、缴费、宣传工作具体事宜通知如下:

     一、目的和意义

    通过广泛、深入宣传职工大额补助保障政策,鼓励和引导广大职工(退休职工)积极参加我市职工大额补助,有效防范和化解职工大额医疗费引发的经济风险,促进社会和谐稳定。

     二、宣传内容 

    (一)职工大额补助基本概念。

    职工大额补助是指在城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)的基础上,对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

    (二)缴费时限。

    原则上为2022年5月1日至2022年6月30日。 

    (三)保障时限。

    自 2022年7月1日至2023年6月30日。 

    (四)缴费标准。

    基础缴费标准按190元的档次执行;如参保单位或灵活就业参保人员自愿按照240元的档次缴费的,可于2022年4月底开始向属地医疗保险经办机构提出申请。

    (五)缴费方式。

    (1)参保单位缴费方式同基本医疗保险(含生育)缴费方式保持一致,可通过相关税务部门一并缴费。

    (2)灵活就业参保人员可通过签订代扣协议进行银行代扣代缴,也可通过相关税务部门渠道自主缴费;例如洛阳银行、中国银行等银行网点实时缴费、税务办税服务厅自助终端缴费、河南税务APP、微信关注“河南税务”“洛阳医保”公众号缴费、支付宝“河南税务”等缴费方式等。

    (3)职工基本医疗保险个人账户资金可用于职工本人参保缴费,具体划账办法请咨询所属单位或医保中心。

    (六)待遇享受。

    1.保障范围:职工大额补助的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致,合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊,下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目(含一次性医用材料)个人首先自付部分。

    2.待遇标准:参照我市职工医保住院、特殊疾病门诊和重特大疾病保障病种、支付限额和待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用,补充医保基金按比例予以报销,不设起付线,具体为:

    a.住院待遇:三级及以上医疗机构支付比例为85%,二级医疗机构支付比例为90%,一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为95%,退休(退职)人员支付比例提高 2%。

    b.特殊疾病门诊医疗待遇:在职职工支付比例为80%,退休(退职)人员支付比例为85%。

    c.重特大疾病医疗待遇:住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%,市级医疗机构75%和省级医疗机构70%;门诊医疗费用支付比例为85%,终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%,退休(退职)人员支付比例提高2%。

    d.参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

    e.职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大额补助。

    3.支付限额:补充医保缴费标准为190元的年度最高支付限额为42万元,补充医保缴费标准为240元的年度最高支付限额为47万元。

    (七)就医结算方式。

    1.参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。

    2.医疗机构出院直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时,在定点医疗机构服务窗口实行直接结算,参保人员在出院时只承担个人自付部分费用。

    3.非直接结算。因特殊原因无法实现直接结算的,参保人员住院医疗费用(含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用)先由本人垫付,医疗终结时持相关资料到市区和各县中国人寿洛阳市城镇职工大额补充医疗保险经办服务中心的服务窗口办理报销手续。


    洛阳市医疗保障局 国家税务总局洛阳市税务局

     2022年4月25日

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