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    7月1日起,洛阳参保职工个人账户可用于门诊看病报销,也可以让父母和妻子儿女共用了!在职职工一年最多报销1500元,退休职工一年最多报销2000元!20日,记者获悉,7月1日起,洛阳市将正式启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障制度。记者专访洛阳市医保局相关负责人,为您带来权威解读。

      问:什么是“门诊共济”?适用哪些人群?

      答:通俗来说,“门诊共济”包含了两层含义。

      一是基金统筹共济。即将实施的“门诊共济”,最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用,对参保职工在定点服务机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销,使门诊的就医患者也能享受到报销待遇。

      二是个人账户共济。实施“门诊共济”后,参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用,提高了个人账户使用效率。

      市医疗保障局相关负责人介绍,此次调整还将迎来一项重要变化,参保职工个人账户的费用,除了可门诊报销和到定点医药机构买药、医疗器械等,还可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费等。

      洛阳市辖区内正常参保缴费的职工医保参保人员(含灵活就业参保人员)均在门诊共济保障范围内。此次调整,还将高血压、糖尿病等多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。可以说,实行门诊共济后,单位和个人无须新增缴费,在现有条件下盘活沉积的个人账户资金,也提高参保人门诊统筹待遇。

    问:实行后,门诊报销标准和比例是多少?

      答:门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录范围。起付标准和支付比例分别为:

      在职职工在基层医疗卫生机构报销不设起付线,支付比例为55%。此处的基层医疗卫生机构,泛指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等。

      二级(含二级、县三级)及以下定点医疗卫生机构报销起付线20元/次,超过20元的部分支付比例为55%。此处的二级医疗卫生机构,泛指跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院,一般以县市区级医院为主。

      三级医疗卫生机构报销起付线40元/次,超过40元的部分支付比例为50%;三级医疗卫生机构,是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院。

      退休人员支付比例高于在职职工10个百分点。

      参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例提高5个百分点。累计最高报销比例可达到70%。

      起付标准按次设定,一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准,需要注意的是,一个参保年度内,基金支付限额分别为:在职职工1500元/人,退休人员2000元/人。

    问:职工医保个人账户计入办法也有变化吗?

      答:此次调整,单位和个人无须新增缴费,但对原有职工医保个人账户计入基数和比例进行了调整完善。

      调整前:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职工计入基数为所在参保单位平均退休费。

      调整后:一是在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户,单位缴纳的参保费全部计入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,标准为2021年度我市基本养老金月平均水平的2%(约72元/月)。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

      问:“门诊共济”可以“一人办医保,全家享待遇”吗?使用时有哪些重要事项?

      答:这种理解是错误的。

      1.可以享受“门诊共济”的亲属,仅限于参保人员的配偶、父母、子女,且亲属的参保地须在洛阳。

      2.亲属虽然可以共用、共享参保职工的个人账户,但仅限用于在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。参保职工的个人账户,可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可用于上述亲属参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

      需要注意的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。如果违反规定共用共享涉及统筹基金支付的相关待遇,则涉嫌违反医疗保障相关法律法规,相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。

      个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时,个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险,参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支取。

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