洛阳市医疗保障局
对市十六届人大五次会议第340号
建议的答复
马丽平代表：
您提出的《关于扩大儿童居民医保门诊报补医疗机构的建议》收悉。您在建议中指出的“村卫生室、乡镇卫生院多无儿科专科医生”“缺少儿童药品”“不能完全提供儿童检查检验项目”以及“儿童门诊报补起付线50元过高”等问题，客观反映了当前我市城乡居民医保门诊统筹政策在基层医疗机构执行过程中，针对儿童群体就医便利性方面的短板和不足，具有很强的针对性和现实意义。市医保局高度重视，结合我市医保基金运行实际、分级诊疗制度建设要求以及《河南省推进基本医疗保险省级统筹实施方案（征求意见稿）》的相关精神，经认真研究，现答复如下：
一、关于“扩大儿童门诊报补医疗机构范围至县、区级医院”的建议
您提出的将儿童门诊报补范围扩大至县级及以上医院的建议，与广大参保群众的期盼高度契合，也是我市医保部门努力的方向。
（一）现行政策受限原因。根据《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（洛医保〔2022〕36号）及《关于调整全市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹保障待遇的通知》（洛医保〔2024〕50号），目前我市城乡居民门诊统筹使用范围“仅限基层医疗机构”（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室等）。这一政策一是基于基金安全运行需要，当前门诊统筹基金和住院统筹基金均呈现“双增长”的情况，存在明显的基金超支风险；二是为落实分级诊疗制度。按照国家和省关于“小病不出村、大病不出县”的分级诊疗要求，普通门诊主要引导在基层医疗机构解决。
（二）下一步工作计划。虽然受限于当前基金收支平衡压力，全面放开县级医院儿童门诊统筹尚需时日，但您的建议为我们改进工作指明了路径。下一步，我们将继续深入基层研组，重点监测儿童群体的就医流向和费用数据，及时做好监测评估。待基金承受能力增强或通过技术手段有效管控基金风险后，我们将参考您的建议，适时优化政策，逐步将符合条件的县级医院纳入城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点范围，特别是优先解决儿童就医的刚性需求。同时，借力省级统筹，积极争取省级政策支持，力争在全省层面统一优化儿童门诊就医报销政策。
二、关于“适当下调儿童门诊报补起付线”的建议
您提到“2024年儿童门诊报补起付线是50元，对于婴幼儿用药少、费用低，往往达不到标准”的问题，是不存在的。
目前，我市城乡居民门诊统筹在基层医疗机构的报销是没有门槛费（即起付线）。针对儿童群体的特殊性，我们将在今后的政策调整中予以重点考虑，比如，在2020年印发的《洛阳市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》对“14岁以下参保居民住院报销起付线标准减半”的特殊考虑。值得肯定的是，2025年起我市已将居民门诊统筹年度支付限额从280元提高至350元。这是基于基金的稳定和待遇的可持续性进行的调整。
三、关于提升基层医疗机构儿科服务能力的建议
针对您指出的基层“无儿科医生、缺儿童药品、少检查设备”的问题，这不仅是医保报销问题，更是医疗服务供给侧的问题。
下一步，市医保局将联合卫生健康部门，共同推动医联体内药品目录衔接，探索在基层医疗机构配备更多儿童常见病、多发病所需的基本药物，解决“无药可用”的困境。
区划调整与民生保障同步推进是城市发展的必然要求。虽然受限于当前医保基金收支平衡压力和分级诊疗制度要求，全面放开儿童跨区、跨级门诊统筹仍需稳步推进，但您的建议极具价值。
下一步，市医保局将继续坚持以人民为中心的发展思想，一方面严格落实现有政策，确保基金安全可持续；另一方面，积极向上级反映基层诉求，待条件成熟后，优先推动解决儿童群体在县级医院门诊就医的报销问题，切实提升参保儿童的就医便利度和获得感。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
2026年7月7日
