洛阳市医疗保障局
对市政协十四届四次会议第144372号
提案的答复
王少波委员：
您提出的关于“关于建议市政府牵头建立多部门医疗保障联动质量与信息共享机制”的提案收悉，现答复如下：
一、关于已建立的跨部门协同机制情况
市委、市政府高度重视医保基金安全工作，我们已初步构建了“政府主导、医保牵头、部门联动、社会参与”的综合监管格局，相关工作机制日趋完善。
（一）组织领导体系健全有力
1.高标准设立综合监管专班。我市于2024年印发了《关于成立洛阳市医疗保障基金综合监管工作专班的通知》（洛医保〔2024〕43号）及《洛阳市医疗保障基金综合监管工作方案》（洛医保〔2024〕44号）。工作专班由市医保局主要负责同志任召集人，市卫健委分管负责同志任副召集人，成员单位涵盖市医保局、市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫健委、市审计局、市市场监管局等8个市直单位。专班办公室设在市医保局，负责日常工作统筹与联络。
2.常态化运行机制日益成熟。专班定期或不定期举行联席会议，研判监管形势，部署重点任务。各成员单位明确了专门科室与联络员，建立了常态化信息交流机制。在2025年以来的“百日攻坚”等重大行动中，专班机制发挥了关键的统筹协调和指挥作用。
（二）部门协同作战成效显著
在专班框架下，部门间协同已从“物理组合”向“化学反应”转变形成强大监管合力：
1.与公安、卫健部门的行刑衔接稳步深化。我们已与公安部门建立了线索双向移送、联合办案、信息通报机制，形成了“行刑衔接”常态化工作模式。2025年以来，公安部门共立案查处医保骗保案件多起，采取刑事强制措施数十人，形成了强力震慑。与卫健委联合开展打击“挂床住院”等专项整治，有效净化了基层医疗环境。
2.与市场监管、税务等部门联动加强。我们与市场监管部门在药品追溯、价格监管、打击商业贿赂等领域开展了广泛合作。如在打击“回流药”专项行动中，联合对定点药店及非定点机构进行穿透式检查。与税务部门在治理虚开发票等涉税违法行为上进行了初步探索。
3.“一案多查、联合惩戒”格局初具。2026年，市医保局与市法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等多部门联合印发了《深化医保基金管理突出问题专项整治攻坚决战实施方案》（洛医保〔2026〕11号），明确了各部门职责，建立了问题线索移交和联合查处机制。对于查实的严重违规机构，依法依规实施联合惩戒。
4.与纪检监察机关的联动更加紧密。建立了向纪检监察机关移送问题线索的工作机制，形成了“行纪衔接”，对公职人员履职不力、内外勾结等问题线索及时移送，严肃问责。
二、关于“三医一张网”涉及的相关工作
为落实省医保局关于加快推动“三医一张网”建设的决策部署，我市正积极行动，以数据赋能为核心，推动监管模式从“人海战术”向“智慧研判”转变。
（一）数据赋能监管体系建设显著提速
1.大数据反欺诈模型精准发力。我市已初步建成覆盖住院、门诊、药店等场景的反欺诈大数据监管系统，构建了37个反欺诈模型，实现对异常诊疗数据、交易模式、就医行为的自动筛查与预警。2026年，各级医保部门对定点零售药店“超量结算”、“大额刷卡”、“整数刷卡”等疑点模型进行了分析核查。
2.药品追溯码应用走在全省前列。按照“依码结算、无码不结”的要求，我市全面推进药品追溯码采集应用。目前，全市定点零售药店和二级以上医院接入率已达100%，采集率在全省名列前茅。这为精准打击“回流药”、实现药品全链条监管提供了强有力支撑。
3.智能场景监控系统覆盖关键场景。已在住院、血液透析、康复理疗、购药等关键场景部署了AI智能摄像机及智能服务终端，实现了对诊疗过程的实时监控和风险预警。
（二）“三医一张网”建设路径清晰
1.对标先进，规划顶层设计。按照全省统一安排部署，积极学习借鉴湖南“三医一张网”改革经验及南京“医保高铁”等先进做法，对照我市现有工作，对相关项目建设进行细化。目标是通过建设统一的数据标准和共享平台，汇聚医保、卫健、市场监管、公安、民政等多部门数据资源，打破“信息孤岛”。
2.深化医保智能监管系统应用。按照省局部署，我们在严格落实全国、全省统一的智能监管知识库和规则库基础上，对我市相关规则信息细化和完善；加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。同时，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的病种监管模型，推动基金监管向项目与病种协同监管转变。
3.探索跨部门数据共享应用。我们已与公安部门建立了信息共享机制，明确联系人和信息交互机制，对交通事故、治安事件中涉及第三方责任的数据进行比对，精准查处骗保行为。下一步，将按照全省统一安排，探索打通与卫健（诊疗记录）、市场监管（药品流通）、税务（发票信息）等部门的定向数据共享与联合分析，构建更全面的“医保基金风险全景图”。
三、下一步工作打算
尽管我市在跨部门协同和数据赋能方面取得了一定成效，但对照您提案中提出的“构建更加高效、协同、智慧的医疗保障治理体系”的高标准，以及“三医一张网”建设要求，我们仍有差距。下一步，我局将充分吸纳您的建议，重点抓好以下工作：
1.推动更高层级的统筹协调
探索建立高效、规范、科学的“三医联动”或医保基金监管联席会议制度，将您提案中提到的司法、税务、行政审批和政务信息管理（审信）等更多部门纳入，形成更强的治理合力。
2.加快“三医一张网”建设进程
积极争取上级支持，加大投入，加快推进“三医一张网”平台建设。重点突破与卫健、市场监管、公安等关键部门的数据壁垒，实现关键业务数据的实时共享与联合分析，真正做到“精准监测、分析预警、协同治理”。
3.深化“数智协同”与机制创新
不断完善大数据反欺诈模型，利用人工智能等新技术提升对隐蔽、复杂违规行为的识别能力。进一步完善“行刑纪衔接”“信用应用”及“片区协同监管”等机制，推动监管从“运动式”向“常态化、制度化、智能化”治理深化。
感谢您对我市医保工作的关心和支持！您的提案为我们指明了努力的方向。我们将以此为契机，持续深化改革，不断提升医保治理体系和治理能力现代化水平，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
2026年8月12日
