洛阳市医疗保障局
对市十六届人大三次会议第331号
建议的答复
张忠诚代表：
感谢您对医保事业的关心。您提出的“关于进一步完善基层医疗保障体系的建议”收悉，前期我局已作出初次答复（洛医保〔2025〕17号）。根据工作要求，结合今年工作实际进展和国家最新政策精神，现再次答复如下：
一、关于降低医保参保门槛和收费标准的建议
基本医疗保险是治国安邦的重大制度安排，参加基本医疗保险是确保群众获得基本医疗保障的根本前提，也是帮助群众化解疾病费用负担、有效防范因病致贫返贫风险的基础条件。
（一）关于居民医保筹资标准及调整机制。居民医保参保缴费采取个人缴费与财政补助相结合的方式筹集参保资金，实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，优化筹资结构。截至2026年度，各级财政补助标准从最初的每人每年40元提高到不低于700元，个人缴费标准为每人每年400元（与2025年度持平，未再上涨），年度筹资标准不低于1100元。每年国家医保局和财政部制定年度最低筹资缴费标准，我市均严格按照国家规定的标准执行。
总的看，居民医保筹资中财政补助占年度筹资的64%左右，政府投入远大于个人缴费额度，是居民医保主要筹资来源。从个人负担看，居民医保个人缴费标准相当于我市当年城乡居民可支配收入的1%左右，个人缴费负担保持在较低水平。从实践情况看，当前的居民医保筹资机制和办法，支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。目前，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，最高支付限额达到居民可支配收入的6倍左右；已经建立了普通门诊统筹和门诊慢特病保障制度，完善了高血压、糖尿病门诊用药保障机制，进一步提升了城乡居民医保门诊保障水平；全面建立城乡居民大病保险制度，将全体参保居民纳入保障范围，个人不交费，所需资金从城乡居民医保基金中支出，对大病患者高额医疗费用在基本医保基础上进一步保障，我市居民大病保险保障封顶线达到40万元。
关于您反映的“医保金缴纳逐年增加”的问题，国家医保局在答复全国人大代表类似建议时明确指出：居民医保筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。近年来医药费用年增幅在8%左右，居民医保基金一直处于紧平衡状态，个别省份出现基金赤字。国家医保局高度重视“个人缴费标准在一段时间内保持相对稳定”的建议，正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期。
（二）降低参保门槛的政策措施。我市认真贯彻落实《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）文件精神，主要采取以下措施降低参保门槛：
一是进一步放开参保户籍限制。推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，居民参保不受身份、户籍限制，可根据自身就业状态选择参加职工医保或以灵活就业身份参加职工医保，非就业人员可以选择参加居民医保。二是扩大职工医保个人账户共济范围。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保的个人缴费，以及已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用，有效减轻家庭参保缴费负担。三是优化特殊群体参保缴费服务。推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，优化流程，促进监护人为新生儿在出生当年参保。对特困人员、孤儿、低保对象等困难群体按规定享受政府全额或定额资助参保，确保困难群众“应保尽保”。
下一步，我市将全面落实参保长效机制各项要求，广泛宣传医保政策，健全多层次医疗保障体系，完善保障机制，丰富保障措施，提供便捷医保公共服务，鼓励和引导居民积极参保缴费；同时结合我市经济社会发展水平，动态调整完善基本医疗保险筹资标准和政策，让更多的居民享受到党和政府的惠民政策。
二、关于加强医保基金管理的建议
针对您提出的“建立严格的医保基金监管机制，严厉打击骗保、套保等违法行为，特别是对个别民营医院的监管要加强”的建议，我局持续加大监管力度，今年以来取得了新的进展和成效。
（一）深入开展医保基金管理突出问题专项整治
2025年起，根据党中央、中央纪委国家监委工作部署，在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。今年以来，市医保局采取以上查下、片区互查、交叉检查、数据核查、日巡夜查等方式，对我市各级定点医药机构使用医保基金行为进行全面检查，深挖问题线索，严肃查处各类违规违法使用医保基金行为。我市医保、公安、卫生健康等部门联合建立“数据共享、线索互移、联查联办”工作机制，形成“查、管、办”链式整治模式，提升监督质效。
2026年以来，全市各级医保部门共检查我市定点医药机构4587家，处理1131家，共追回医药机构违规使用医保基金8531.74万元。
（二）加强对民营医院等机构的监管
针对您指出的“个别民营医院过度检查、过度医疗、周末套保等违法行为”，我局采取了以下针对性措施：
一是将民营医疗机构纳入飞行检查范围。国家医保局明确要求将民营医疗机构、药店纳入飞行检查范围，我市严格执行，对民营医院实行与公立医院同等标准的监督检查，不留监管盲区。二是强化大数据赋能精准监管。依托智能审核系统，开发大数据监管模型，对住院频次异常、周末集中入院、费用结构异常等疑点数据进行筛查分析，精准锁定过度检查、过度医疗、套保骗保等违法违规线索。三是推进药品追溯码应用。常态化开展药店、门诊、住院及药品追溯码等疑点数据模型分析，精准打击倒卖、串换医保药品等违规违法犯罪行为，有效遏制套保骗保行为。四是落实医保支付资格管理制度。将监管延伸至医务人员和药店经营管理人员，对违法违规使用医保基金的医务人员和经营管理人员，依法依规进行“驾照式记分”处理，形成对“人”的约束，推动从“罚机构”向“罚人”延伸。
（三）健全完善医保基金监管制度体系
一是加强经办日常审核和协议管理，守住基金安全底线，引导两定机构提供规范医疗服务。二是强化智能审核应用，用好智能审核系统开展审核结算专项治理，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程基金管理。三是通过建立健全全覆盖式日常监管机制、持续推进飞行检查、深入开展专项整治、持续深化综合监管、不断完善社会监督、创新监管手段和监管方式，严厉打击各种违法违规使用医保基金行为。四是健全我市医保基金监管制度体系，先后制定印发了《洛阳市医疗保障基金片区协同监管实施方案》《全市定点医药机构维护医保基金安全自我管理主体责任制工作方案》《洛阳市医疗保障基金县区“网格化”监管工作方案》，转发了《河南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，通过加强基金监管执法体系建设，加强源头治理，落实常态化监管措施。
三、下一步工作打算
您提出的进一步完善基层医疗保障体系的建议针对性强，我们十分重视。下一步，我们将重点做好以下工作：
一是全面落实参保长效机制。扎实推进连续参保激励、断缴约束等待期等政策落地见效，广泛宣传参保激励政策，引导群众树立“早参保、连续参保”意识，提升参保率和参保连续性。二是持续深化医保基金管理突出问题专项整治。保持专项整治热度不减、力度不减、合力不减、效果不减，常态化开展综合监管，推进大数据赋能基金监管，推动政府监管和社会监督相结合，营造齐抓共管良好社会氛围。三是研究完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制，重点加强基层医保服务能力建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。四是强化日常监管，筑牢全社会监督防线，进一步提升监管工作效能，保障医保基金安全高效运行，不断提高人民群众医保获得感、幸福感和安全感。
感谢您对医保事业的关心和支持！
2026年8月27日
